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索 引 號: 43060000/2019-1617914 發布機構: 縣人民政府辦公室 信息狀態:
文  號: 平政辦函〔2019〕100號 統一登記號: PJDR—2019—01013 公開范圍: 全部公開
生效日期: 2019-10-21 失效日期: 2024-10-21 公開方式: 政府網站

平江縣人民政府辦公室關于做好我縣2020年度城鄉居民基本醫療保險工作的通知(平政辦函〔2019〕100號)

來源:縣自然資源局 日期:2019-10-28 09:53 字號:【 7位数复式有多少组
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7位数复式有多少组 www.rzpfff.com.cn 各鄉鎮人民政府,平江高新區、福壽山汨羅江風景區,縣直各單位:

為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,推動醫療保險事業可持續發展,根據《湖南省人民政府關于印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》(湘政發〔2016〕29號)、湖南省醫療保障局、國家稅務總局湖南省稅務局、湖南省財政廳、湖南省教育廳《關于做好2020年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作的通知》(湘醫保發〔2019〕21號)和岳陽市人民政府《關于印發<岳陽市城鄉居民基本醫療保險實施細則>的通知》(岳政發〔2017〕8號)精神,現就做好我縣2020年度城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫?!保┕ぷ韉撓泄厥孿鍆ㄖ縵攏?o:p>

一、基金征繳

(一)參保繳費

1.工作目標。2020年我縣城鄉居民醫保參保率必須達到年度目標任務(見附件)的95%以上,力爭達到100%。

2.參保對象。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生(大中專在校學生由就讀學校統一組織到就讀學校所在地的醫保部門參保,不需在我縣參保)、在我縣取得居住證的常住人口。

3.繳費標準。按照(湘醫保發〔2019〕21號)明確的統一標準執行,2020年度我縣城鄉居民醫保個人繳費標準為250 元/人。 ⠂ 

4.困難群眾參保資助政策。根據《中共平江縣委辦公室、平江縣人民政府辦公室關于印發<平江縣健康扶貧工程實施細則(暫行)>的通知》(平辦〔2017〕102號)規定,對建檔立卡未脫貧對象、五保對象、社會保障兜底對象、一二級殘疾人的個人繳費由政府全額補貼;建檔立卡已脫貧對象、低保對象的個人繳費由政府補貼50%;有雙重資助參保身份的,資助金額不累加。

鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉居民參保繳費給予扶持或資助。 ⠂༯span>

5.參保繳費時間。城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費。2020年度參保繳費時間原則上為2019年10月22日至12月31日。如未達到規定的參保率可適當延長至2020年2月29日,但延長時間段內以戶為單位參保的可從2020年1月1日起享受醫保待遇,未以戶為單位參保的只能從繳費的下月起享受醫保待遇。

取得我縣戶籍的新生兒(或父母一方在我縣參加了當年度基本醫療保險的新生兒)在出生后28天內(含28天)按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費的,可自出生之日起享受當年基本醫療保險待遇。設有產科的醫療機構必須告知家屬及時為新生兒辦理參保繳費手續。

因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在28天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫保斷保后需要參加城鄉居民醫保的人員、扶貧部門認定新增建檔立卡貧困人口未參保的)未能在統籌地規定時間內辦理參保繳費手續的,可在辦理相關手續后憑相關證明材料按當年度城鄉居民醫保籌資標準(即個人繳費部分和財政補助部分全部由個人承擔)一次性足額繳納基本醫療保險費,從繳費的下個月起享受醫保待遇。

6.參保方式。

(1)城鄉居民(含中小學學生及學齡前兒童)以家庭為單位向所在村(居)委會申報參保。

(2)城鎮居民(含取得居住證的常住人口)沒有參加職工醫保的,向所在社區申報參保。

(3)在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參保。

(4)村(居)委會應將參保繳費對象基本信息采集表及時送交所在鄉鎮的人力資源和社會保障站,由人力資源和社會保障站對參保對象基本信息表進行審核,經審核無誤的,當天錄入城鄉居民基本醫療保險管理系統;經審核參保對象基本信息有誤的,及時還回所在村(居)委重新采集信息。

從2020年起,無論在縣內還是縣外參加了職工醫?;蛟諳贗獠渭恿順竅緹用褚獎5畝韻?,均不能在我縣重復參加城鄉居民醫保。對本人未據實申報,造成重復參保的對象不能重復享受待遇。

7.繳費方式。參保人員按照繳費金額按年繳費,繳費人可選擇以下方式進行繳費:

(1)參保人員可以通過“湘稅社保APP”“湖南稅務社保費網上繳費系統”繳納保費,支持微信支付。

(2)參保人員可持中華人民共和國社會保障卡或身份證在平江縣范圍內農商行、農業銀行、中國銀行、建設銀行、華融湘江銀行、郵政儲蓄銀行任意網點繳納保費。

(3)參保人員可持銀行卡(非信用卡)到縣稅務局各辦稅服務廳繳納保費。

(4)參保人員可通過縣建行、農行安裝在村(居)委會的智能POS機繳納保費。

建檔立卡已脫貧對象、低保對象兩種特殊群體需由本人承擔50%的個人繳費部分(125元)按原方式到村(社區居委會)以現金方式繳納。

建檔立卡對象(含已脫貧和未脫貧)、五保對象、社會保障兜底對象、一二級殘疾人、低保對象等特殊群體的政府補貼資金,財政撥付到鄉鎮后(不發放到個人),由鄉鎮統一到稅務部門為其辦理參保繳費手續。

城鄉居民未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的,不得享受基本醫療保險待遇。

(二)考核辦法

1.對村(居)委會按完成城鄉居民醫保參保繳費人數為基數支付工作經費。年度內,完成年度目標任務95%以下的按實際完成居民醫保人數1.0元/人標準支付工作經費;完成年度目標任務95%(含95%)以上的,按1.5元/人標準支付工作經費。

2.對完成或超額完成城鄉居民醫保年度目標任務的鄉鎮給予獎勵。對完成年度目標任務95%以上的鄉鎮,按以下原則推薦、確定優秀單位:年度目標任務5萬人以上,且在全縣排名前四名的鄉鎮;年度目標任務3-5萬人,且在全縣排名前二名的鄉鎮;年度目標任務3萬人以下,且在全縣排名前四名的鄉鎮。對評定為優秀單位的鄉鎮頒發獎狀,予以通報表揚。對獲得優秀等級的鄉鎮,由鄉鎮自薦,即5萬人以上鄉鎮推薦3人、5萬人以下鄉鎮推薦2人,經縣稅務局、縣醫保局審核后,報縣政府認定,評為年度城鄉居民醫?;鷲鶻曬ぷ饔判愀鋈瞬⒏杞崩?。

3.本項所需經費納入財政年度預算。

二、醫保待遇

(一)門診醫療待遇

1.普通門診。根據省醫保局、省財政廳、省衛健委《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》(湘醫保發〔2019〕20號)文件規定。從2020年1月1日起全省取消個人(家庭)帳戶,全面實行普通門診統籌。2022年底前,原個人(家庭)帳戶累計結余資金參保居民家庭成員可按原規定繼續使用,三年過渡期滿,個人賬戶原則上全部清零。

普通門診統籌待遇標準。參保居民在協議基層醫療衛生機構就診時,政策范圍內門診醫療費用不設起付線,支付比例70%。一個結算年度內,門診醫療費用最高支付限額規定待市級政策規定出臺后按政策規定執行。

2.特殊病種門診。參保對象符合特殊病種門診指征且經縣醫療保險特殊病種評審專家委員會審批同意后,方可享受特殊病種門診報銷。具體按《湖南省城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理暫行辦法》(湘人社發〔2017〕93號)、(湘醫保發〔2019〕20號)、《關于加強城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診醫療和家庭病床管理有關問題的通知》(岳人社發〔2017〕92號)和《關于印發<平江縣城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理和結算規定>的通知》(平人社發〔2018〕4號)文件執行。

參保對象住院治療期間,暫停享受特殊病種門診醫療待遇,相應扣減住院期間(按月計)的特殊病種門診醫療費用支付額度。

同時符合兩個(含兩個)以上享受特殊病種門診條件的對象只能申請一個特殊病種門診;同時符合享受特殊病種門診和健康扶貧慢病門診待遇的參保對象,根據自愿原則,合理選擇一種,不得重復享受。

建檔立卡貧困人口特殊門診報銷比例不低于政策標準的80%。

(二)住院醫療待遇

1.起付線。

(1)縣內一級協議醫療機構300元,縣內二級及以上協議醫療機構600元,縣內協議醫療機構小兒科300元。

(2)本市市級協議醫療機構1000元。

(3)省級協議醫療機構:中南大學湘雅一醫院2300元,中南大學湘雅二醫院2200元,中南大學湘雅三醫院1700元,湖南省人民醫院1900元,湖南省腫瘤醫院1800元,湖南省婦幼保健院等其他協議醫療機構1500元。

(4)省外三級(含)以上協議醫療機構2300元,二級(含)以下協議醫療機構1500元。

(5)城鄉居民醫保結算年度為每年的1月1日至12月31日,一個結算年度內多次住院的累計計算起付線,標準以省級(含省外)協議醫療機構最高起付線標準為限額。

2.封頂線:2020年度基本醫療報銷累計支付限額為20萬元(含特藥實際報銷金額)。

3.報銷比例。參保城鄉居民因病在縣內一級協議醫療機構住院發生的政策范圍內費用報銷比例為90%;依規轉診在縣內二級及以上協議醫療機構發生的政策范圍內住院費用報銷比例為75%,未依規轉診的報銷比例為60%;在縣外其他協議醫療機構發生的政策范圍內住院費用報銷比例為60%,未依規轉診的縣外住院報銷比例為45%。在協議醫療機構住院,其實際報銷比例不足30%的,按其實際住院總費用(起付線除外)30%保底報銷。

4.經民政部門審核發證,已參加城鄉居民醫保的城鄉特困人員(五保對象),因病住院首診須嚴格執行屬地管理原則選擇戶籍所在地鄉鎮公立協議醫療機構就近就醫,確因病情需要轉診到上級公立醫院住院及縣內協議專科醫院的,須按規定辦理轉診手續。其他醫療機構接診城鄉特困人員(五保對象),醫?;鴆揮柚Ц?。城鄉特困人員(五保對象)因病住院政策范圍內費用實行全免費,取消住院起付線,政策范圍內費用由醫?;鷸Ц?0%,城鄉醫療救助住院總費用的20%。

5.經殘聯審核發證,已參加城鄉居民醫保的一、二級視力殘疾人因病在縣第一人民醫院住院治療(在其他醫療機構住院不享受此待遇),取消住院起付線,政策范圍內費用醫?;鷸Ц?0%,城鄉醫療救助總費用的20%,城鄉醫療救助年度最高限額不超過6000元。

6.生育醫療費用。女方參加了我縣城鄉居民基本醫療保險且符合計劃生育政策規定所發生的生育醫療費用,按標準實行限額報銷,未達到標準限額的據實報銷。

其中陰道自然分娩無并發癥(平產)實行按單病種收費,對整個平產(無并發癥)過程中所發生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術、床位、護理、藥品、醫用耗材、新生兒費用等各項費用實行定額包干,多不退少不補的原則,住院期間不得另立賬戶或要求患者到門診另行繳費。但根據本人要求提供的特需醫療費用除外(需個人簽名)。具體標準為縣第一人民醫院、縣婦幼保健院總費用定額收取3000元,定額報銷1300元(含產前檢查費);縣第二人民醫院總費用定額收取2300元,定額報銷1300元(含產前檢查費);伍市鎮中心衛生院、安定鎮中心衛生院、南江鎮中心衛生院總費用定額收取1900元,定額報銷1300元(含產前檢查費)。縣外住院的收費按醫院所在地的規定執行,限額報銷1300元,實際發生費用不足1300元的據實報銷。

協議醫療機構剖宮產報銷標準為每例1600元(含產前檢查費),實際發生費用不足報銷標準的,據實報銷。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照基本醫療住院相關標準支付。

7.動物抓咬傷。縣內治療的由相關協議醫療機構辦理報銷,縣外醫療機構治療的由參保對象到縣醫保部門辦理報銷。參保城鄉居民因動物抓咬傷所發生的治療費用按50%的比例補助,但每例補助總額最高不得超過700元。

8.肺結核病門診補償。參保對象因肺結核病門診治療的,統一在縣內醫保協議醫療機構傳染科門診治療,患者療程治療終結后,每例限額補助1000元。耐多藥結核病參?;頰咼耪鎦瘟品延妹坷吭孿薅畈怪?500元,不足1500元的據實報銷。

9.意外傷害補償。參保對象因無第三方責任造成意外傷害的住院醫療費用按不同級別醫院住院基本醫療報銷比例計算,總費用在3萬元以內(含3萬元)的,限額報銷1萬元;總費用在3萬元以上至6萬元以內(含6萬元)的,限額報銷2萬元;總費用在6萬元以上至10萬元以內(含10萬元)的,限額報銷3萬元;總費用在10萬元以上至15萬元以內(含15萬元)的,限額報銷4萬元;總費用15萬元以上至20萬元以內(含20萬元)的限額報銷5萬元;總費用在20萬元以上的限額報銷6萬元。城鄉居民參保對象意外傷害住院報銷,以政府購買服務的方式委托商業保險機構承辦。

10.參保尿毒癥患者在各級協議醫療機構血透治療費用納入住院報銷,年內只收一次起付線,政策范圍內費用基本醫療報銷95%,城鄉醫療救助總費用的5%。我縣單病種政策實施后,按單病種政策執行。

11.重大疾病救治。對兒童先心病、兒童白血病等16個病種(組)實行單病種定額包干結算。

(1)城鄉居民基本醫療保險重大疾病救治保障范圍:兒童先心病(肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、右室雙出口、完全性房室隔缺損)、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發育遲滯)、耐多藥結核病、聾兒人工耳蝸植入搶救性治療(已通過其他途徑享受醫療救助的不得重復享受)、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進、塵肺病等16個病種(組)。

原納入重大疾病救治的其他病種(組)已納入我縣單病種管理范圍,單病種政策實施后,按單病種進行結算。 ⠂༯span>

(2)符合重大疾病救治條件的參?;頰叱稚矸葜?戶口簿)、縣級及以上醫療機構的診斷證明及病歷資料,向縣醫保部門提出救治申請,限在省級規定救治協議醫療機構直接辦理報銷結算救治手續。未辦理救治申請書,未在重大疾病救治協議醫療機構治療的患者按普通疾病報銷。

(三)大病保險

城鄉居民大病保險統一按《關于調整城鄉居民大病保險政策的通知》(湘醫保發〔2019〕22號)文件規定執行。2020年度城鄉居民普通參保人員大病保險支付比例在原來的基礎上進一步提高。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的合規醫療費用,扣除大病保險起付線以后,原則上分四段累計補償:0至3萬元(含)部分報銷60%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%,15萬元以上部分報銷85%。建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象、一、二殘疾人大病保險起付線降低50%,大病保險支付比例在普通城鄉居民的基礎上提高5個百分點。大病保險年度累計補償金額為30萬元,全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

(四)特藥管理

城鄉居民參?;頰咧靨卮蠹膊√厥庥靡┩騁話礎豆賾誚徊郊憂亢凸娣兌攪票O仗厥庖┢肥褂霉芾淼耐ㄖ罰ㄏ嬡松綬ⅰ?018〕43號)和《關于將17種抗癌藥納入湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(湘醫保發〔2018〕2號)文件執行。具體報銷標準:一個醫保結算年度內,6萬元以內(含6萬元)報銷60%,6萬元以上至12萬元以內(含12萬元)報銷50%,超過12萬元的特藥費用不納入報銷范圍,特藥費用報銷不另行設立起付線,實際報銷金額計入年度城鄉居民醫保最高支付限額內,城鄉居民醫保特藥報銷費用從城鄉居民特殊門診資金中列支。

(五)出院帶藥

參?;頰叱鱸盒枰┕討瘟頻?,其帶藥量金額二級(含)及以上協議醫療機構不得超過80元,其他協議醫療機構不得超過50元。超出部分不納入醫?;鴇ㄏ段?。

(六)分級診療

分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療,常見病、多發病在基層醫療衛生機構治療,疑難病、危重病在縣級及以上醫院治療。逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序,實現小病不出鄉、大病不出縣、康復回基層的就醫格局,以保障參保對象的醫療保障待遇。參保城鄉居民應當在基本醫療保險協議醫療機構就醫,按分級診療制度規定辦理轉診手續,分級診療由縣衛健部門負責組織實施。

1.執行分級診療制度的意義。通過分級診療服務,一是常見病、多發病在基層醫療機構診治,醫療服務價格更低,醫保報銷起付線更低、報銷比例更高,有利于減輕患者醫療負擔;二是對于需要到縣級及省市三級醫院診療的疑難病、復雜病,通過分級診療制度預約掛號、預約床位,可明顯縮短在縣級及省市三級甲等醫院住院排隊等候床位時間;三是城鄉居民醫保住院患者在上下級醫院之間轉診,還可享受住院報銷優惠政策。鄉鎮(中心)衛生院依規上轉縣級醫院的,累計計算起付線,依規下轉至鄉鎮(中心)衛生院的取消起付線。

2.落實基層首診。參保對象一旦得病,除急診、搶救患者外,原則上應選擇鄉鎮(中心)衛生院、民營一級醫院首診。

3.針對參保城鄉居民相關特殊人群的具體安排。⠼/span>一是急診、搶救患者暫不執行分級診療制度;癌癥放化療患者由鄉鎮轉縣級醫院原則上暫不執行分級診療,經審核同意轉縣外上級醫院的一個年度內只需辦理一次轉診手續;二是綜合考慮全縣兒科醫療資源布局及能力現狀,14周歲以下(含14周歲)兒童患者原則上暫不執行分級診療制度;三是參保孕產婦分娩原則上暫不執行分級診療制度;四是貧困人口(指建檔立卡貧困對象、五保對象、社會保障兜底對象、一二級重度殘疾人、低保對象)原則上在縣域內診治,確需轉往縣外的應依規辦理轉診;五是參保城鄉居民因長期在省外或縣外省內務工、居住的,嚴格執行備案制。

縣外省內備案方法:由村衛生室在年初將本村長期在縣外省內務工、居住人員的名單(含姓名、身份證號碼、所在村)摸底上報至所在鄉鎮衛生院(每季度更新一次),鄉鎮衛生院匯總后報縣第一人民醫院分級診療辦,患者就醫前打電話到縣第一人民醫院分級診療辦報備即可(電話:0730-6799616)。

省外按跨省異地就醫聯網結算的方法執行。

4.跨省異地就醫聯網結算。

(1)適用對象。異地轉診人員、異地急診人員、異地長期居住人員。即針對在湖南省以外務工、經商、就學、長期居住生活且符合我縣相關規定的城鄉居民參保對象,辦理跨省異地備案后可憑身份證和社會保障卡在當地跨省異地協議醫療機構就醫實行即住即報,以參保地(平江)的報銷政策、就診地醫保目錄、就診地管理為原則。

(2)報銷標準。城鄉居民跨省異地就醫辦理跨省異地備案后,原則上實行就醫地直接結算。具體支付標準、支付比例:三級醫院起付線2300元,政策范圍內費用報銷比例50%;二級醫院起付線1000元,政策范圍內費用報銷60%;一級醫院起付線500元,政策范圍內費用報銷70%。

(3)跨省異地備案方法。參加了我縣城鄉居民醫保的對象可以通過以下五種方法辦理跨省異地備案:一是下載智慧人社手機APP備案;二是掃描平江縣城鄉居民跨省異地就醫二維碼備案;三是由所在村衛生室收集信息報鄉鎮衛生院統一辦理;四是首診醫院即時辦轉;五是通過縣醫保局業務電話報備辦理(城鄉居民:0730-6292917;城鎮職工:0730-6238816)??縭∫斕乇赴?,只需備到現居住地的省份不需要備到該省的某個城市,備案信息有效期為一個自然年度,跨年需重新備案。已辦理跨省異地備案手續的對象,如到備案省份以外的醫療機構就醫,只需新增備案省份,不需要對前次備案省份進行修改。

(七)部分診療項目限額支付標準

1.單項大型檢查(檢驗)和特殊治療項目(電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等)費用1000元(含)以下部分據實納入補償范圍,超過1000元以上部分的費用按50%納入補償范圍。

2.各項醫用一次性材料費用(不包括低值耗材等不得單獨計費的耗材)合計1000元(含)以下部分據實納入補償范圍;超過1000元、低于10000元(含)的部分費用,其中國產材料按50%納入補償范圍,進口材料按30%納入補償范圍;超過10000元以上超出部分的費用自付。

3.國產和進口體內植入材料(包括各類導管、導絲)合計費用5000元(含)以下部分據實納入補償范圍;合計費用超過5000元、低于100000元(含)的部分費用,其中國產材料按50%納入補償范圍,進口材料按30%納入補償范圍;合計費用超過100000元以上超出部分的費用自付。

(八)基金支付項目范圍和標準

1.城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。具體目錄按國家、省下發的文件執行。國家、省級目錄調整時,按調整后的目錄執行。

2.符合門診統籌政策規定的,按門診統籌的規定報銷,不符合門診政策規定的,不予報銷。

中醫理療項目由醫保部門另行制定實施細則。

3.醫療康復項目按照《轉發<關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知>》(湘人社發〔2016〕30號)文件執行,超出范圍的項目不得納入醫?;鴇ㄏ段?。

4.參保對象因突發疾病急診搶救轉為住院的,急診搶救醫療費(憑入院時搶救記錄)與住院費用合并計算;急診搶救死亡的,對政策范圍內的醫療費用,視同住院醫療費用報銷。

(九)參保居民發生的下列費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍

1.城鄉居民基本醫療保險政策規定的自付費用、自購藥品費用。

2.單病種規定限額費用的超額部分,住院治療期間與疾病無關與診斷不符的醫療費用。

3.門診及急診留觀費用,符合門診統籌政策規定的,按門診統籌規定報銷,不符合門診統籌政策規定的,不予報銷。

4.鑲牙、美容、近視、斜視等非功能性整容矯形手術等醫療費用。

5.打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、性病、吸毒等所發生的醫療費用。

6.救護車、交通費、伙食費、護工費、陪護費、院外會診費、營養費、配鏡費、空調費、保溫箱費、特殊醫用材料費。

7.有第三方責任所致交通事故引起的醫療費用、醫療事故、有責任方意外傷害事故、婚喪喜慶造成的食物中毒、工傷、職業病、不孕癥以及不符合計劃生育政策條件的醫療費用。

8.未在協議醫療機構就診的門診、住院醫療費用,有冒名或掛床住院、配藥等欺騙行為的醫療費用。

9.參保城鄉居民在香港、澳門、臺灣及境外期間所發生的醫療費用及在國內醫療機構發生的國際診療費、國際護理費等醫療費用。

10.健康體檢費。

11.應當由公共衛生負擔的費用。

12.醫療機構超過政策規定或協議約定的價格標準收取的費用。

13.國家和省、市規定不予支付的其他情形。

(十)支付方式改革

1.全面執行醫保付費方式改革,推進按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。

2.縣內協議醫療機構支付方式按總額預付制實施,按病種收付費的具體方案,另行發文。

(十一)健康扶貧工程

健康扶貧按省、市、縣相關政策規定執行。

三、工作要求

(一)明確工作職責

1.各鄉鎮人民政府、園藝示范中心負責組織本轄區內城鄉居民醫保費的征繳工作,切實做好參保登記、繳費續保、政策宣傳和目標任務的具體落實,向縣醫保局、稅務局按要求及時報送相關報表、資料。

2.縣稅務局負責統籌做好全縣城鄉居民醫?;鷲鶻曬ぷ?。切實做好政策宣傳,特別是參保繳費方式的宣傳與培訓工作;與省、市稅務局聯系做好繳費人基礎信息維護工作,及時解決城鄉居民醫保征收繳中出現的問題;負責與縣醫保局、財政局做好醫?;鷲鶻扇撾竦腦に?、下達及入庫對賬工作;負責制定城鄉居民醫?;鷲鶻贍甓裙ぷ骷蘋?,做好參保進度的督促考核和醫?;鷲魘展ぷ骶訓暮聳滌牒碩?,確保征繳任務圓滿完成。各稅務分局、稅務所要加強與所在鄉鎮、園藝示范中心的社保站、民政辦、殘聯、扶貧辦、財政所的工作聯系,協同做好所轄鄉鎮城鄉居民醫保參保信息的核實、醫保政策和繳費方式宣傳,醫?;鷲魘戰榷醬?,確保城鄉居民醫保參保面穩定提升。

3.縣醫保局負責制定、完善我縣城鄉居民基本醫療保險政策,并做好政策宣傳、培訓、解釋工作,做好參保人員參保信息管理、醫保待遇發放、保險關系轉移、接續工作,做好參保對象醫保業務檔案、財務管理工作,聯合縣稅務局做好醫保年度征繳任務下達和督查考核等工作。

4.縣教育局負責全縣教育系統城鄉居民和全縣在校學生醫保政策的宣傳發動工作,務必將城鄉居民醫保的參保宣傳資料發放到每一位學生手中,使家長了解參保繳費的標準、方式和時限要求,確保我縣所有在校學生應保盡保,一個不漏;確保在校學生全部納入城鄉居民醫保和大病保險覆蓋范圍。在校學生家長對城鄉居民醫保參保繳費工作的知曉度納入縣委縣政府督查考核內容。

5.縣扶貧辦負責及時主動向縣醫保局、稅務局提供建檔立卡貧困對象名單,并及時反饋動態調整情況,確保建檔立卡貧困對象參保率和數據準確率均達到100%。

6.縣民政局負責及時主動向縣醫保局、稅務局提供五?;?、低?;?、兜底戶等身份屬性人員名單,并及時反饋變動情況。確保上述對象按時參保,及時變更參保身份屬性,按政策享受相關醫保待遇。

7.縣殘聯負責及時主動向縣醫保局、稅務局提供一、二級殘疾對象名單,并負責做好非建檔立卡貧困對象、非低保對象中一二級殘疾人參保繳費補助資金及一二級殘疾人中建檔立卡已脫貧對象、低保對象50%參保繳費補助資金的申請撥付工作,協助鄉鎮確保上述對象按時參保,及時變更參保身份屬性,按政策享受相關醫保待遇。

8.縣衛健局負責部署督促全縣醫療機構(包括村衛生室和診所)的所有醫護人員做好城鄉居民醫保政策的宣傳和參保繳費動員工作,負責督促縣內助產機構做好新生兒參保政策宣傳工作,確保宣傳到位率100%;建檔立卡對象的新生兒在出生28天內參保率達到100%。對宣傳不到位的鄉鎮,由縣醫保局核減對該鄉鎮的基金預算額度。

9.縣公安局負責配合做好城鄉居民醫保的參保繳費工作,為戶籍信息核對提供方便。

10.縣直各單位負責向所在居委會做好本系統、本單位干部職工家屬子女城鄉居民醫?;鷲鶻曬ぷ?,積極做好城鄉居民醫保政策宣傳和相關人員摸底登記等工作,確保未參加職工醫保的對象全部參加城鄉居民醫保。

(二)加強組織領導

按照(岳政發〔2017〕8號)文件關于“鄉鎮人民政府具體負責組織本轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳和村(居)委會公示等工作”的要求,各鄉鎮和園藝示范中心都要成立由主要負責人為組長的基金征繳工作領導小組,要把參保工作當作“一把手”工程來抓,統一認識,周密部署,迅速行動,確保年度參保繳費工作順利推進。

(三)強化協調配合

各相關單位要加強工作聯系,建立聯席會議制度。縣醫保局要配合縣稅務局,及時研究解決參保登記數據規范化(參保人員姓名、身份證等基礎信息完整準確,困難群眾群體標識精準)、數據共享等問題,確保征管職責平穩有序交接。各鄉鎮要及時做好困難群體人員名單整理確認工作,醫保部門做好身份標識、明確參保資助金額及個人應繳金額,稅務部門根據繳費人當前特殊標識征收困難群體個人應繳費款(繳費人繳費后,特殊身份標識發生變化的,不再補退);在開展征繳工作的同時,縣醫保局、縣稅務局、各鄉鎮、街道社區、村組要積極做好存量數據的核對工作,確保繳費人參保信息準確無誤、繳費人待遇不受影響。

(四)暢通繳費渠道

要進一步規范參保繳費程序,穩定原有繳費方式,優化繳費服務。全面推行銀行代扣代繳、銀行智能POS機繳費、手機銀行或網上銀行繳費、手機APP繳費等信息化便捷渠道,進一步方便城鄉居民繳費續保。統一規范繳費人繳費依據。采取由村組(社區)、高中等院校等代辦單位以現金方式集中代收城鄉居民醫保費的,以代辦單位開具的財政部門印制的《湖南省社會保險基金收款收據》作為繳費人繳費依據;繳費人通過手機APP、網上繳費終端繳費的,以電子訂單的支付憑證作為繳費依據;繳費人通過銀行智能POS機、銀行自助終端等智能機具繳費的,以機打小票作為繳費依據;繳費人通過銀行柜面繳費的,以銀行收款憑單作為繳費依據。

(五)嚴格規范操作

各單位要進一步加強居民醫?;⌒怨ぷ?,按照湖南省2O19年度居民醫保參保繳費基本信息登記表的填寫要求,認真核對參保繳費信息資料,及時、準確、完整填寫和錄入參保人員基本信息。加強對參保繳費工作人員的政策培訓,規范參保繳費程序,特別要加強票據和資金管理,及時將參保資金歸集到基金專戶,確保資金安全。

(六)做好政策宣傳

創新醫保政策宣傳方式,采取群眾喜聞樂見的形式,集中時間、集中力量深入基層進行廣泛的宣傳發動,幫助廣大群眾了解熟悉居民醫?;菝窶裾?,引導城鄉居民積極主動繳費續保。要做到每參保繳費一戶,就發放一份醫保政策宣傳資料,切實保障參保居民合法權益。合理引導社會預期和輿論方向,提升全民參保意識,在全社會形成“我要參?!鋇牧己梅瘴?。

(七)嚴格考核督查

縣委、縣政府將城鄉居民醫保參保繳費工作納入綜合績效考核內容,縣委督查室、縣政府督查室負責對參保繳費工作進行督查考評情況通報。各鄉鎮和縣直單位應將基本醫療保險制度納入本單位督查考核內容,推進健康平江建設。 ⠂ 

 

附件:2O20年度城鄉居民醫療保險參保任務數

 

 

平江縣人民政府辦公室

2019年10月21日

 

 

 

 

 

 


附件

2020年度城鄉居民醫療保險參保任務數

鄉鎮名

人數

鄉鎮名

人數

三陽鄉

65000

梅仙鎮

67500

安定鎮

70500

大洲鄉

21300

三市鎮

56300

余坪鎮

39500

福壽山鎮

21200

岑川鎮

20800

加義鎮

55000

童市鎮

29600

長壽鎮

75000

三墩鄉

31800

木金鄉

25000

甕江鎮

53300

龍門鎮

39600

浯口鎮

37800

石牛寨鎮

22200

伍市鎮

68800

虹橋鎮

36500

向家鎮

15900

南江鎮

78600

園藝示范中心

1800

上塔市鎮

24100

城關鎮

67700

板江鄉

14700

合計

1039500

 

 

為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,推動醫療保險事業可持續發展,根據《湖南省人民政府關于印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》(湘政發〔2016〕29號)、湖南省醫療保障局、國家稅務總局湖南省稅務局、湖南省財政廳、湖南省教育廳《關于做好2020年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作的通知》(湘醫保發〔2019〕21號)和岳陽市人民政府《關于印發<岳陽市城鄉居民基本醫療保險實施細則>的通知》(岳政發〔2017〕8號)精神,現就做好我縣2020年度城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫?!保┕ぷ韉撓泄厥孿鍆ㄖ縵攏?o:p>

一、基金征繳

(一)參保繳費

1.工作目標。2020年我縣城鄉居民醫保參保率必須達到年度目標任務(見附件)的95%以上,力爭達到100%。

2.參保對象。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校學生(大中專在校學生由就讀學校統一組織到就讀學校所在地的醫保部門參保,不需在我縣參保)、在我縣取得居住證的常住人口。

3.繳費標準。按照(湘醫保發〔2019〕21號)明確的統一標準執行,2020年度我縣城鄉居民醫保個人繳費標準為250 元/人。 ⠂ 

4.困難群眾參保資助政策。根據《中共平江縣委辦公室、平江縣人民政府辦公室關于印發<平江縣健康扶貧工程實施細則(暫行)>的通知》(平辦〔2017〕102號)規定,對建檔立卡未脫貧對象、五保對象、社會保障兜底對象、一二級殘疾人的個人繳費由政府全額補貼;建檔立卡已脫貧對象、低保對象的個人繳費由政府補貼50%;有雙重資助參保身份的,資助金額不累加。

鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉居民參保繳費給予扶持或資助。 ⠂༯span>

5.參保繳費時間。城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費。2020年度參保繳費時間原則上為2019年10月22日至12月31日。如未達到規定的參保率可適當延長至2020年2月29日,但延長時間段內以戶為單位參保的可從2020年1月1日起享受醫保待遇,未以戶為單位參保的只能從繳費的下月起享受醫保待遇。

取得我縣戶籍的新生兒(或父母一方在我縣參加了當年度基本醫療保險的新生兒)在出生后28天內(含28天)按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費的,可自出生之日起享受當年基本醫療保險待遇。設有產科的醫療機構必須告知家屬及時為新生兒辦理參保繳費手續。

因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在28天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫保斷保后需要參加城鄉居民醫保的人員、扶貧部門認定新增建檔立卡貧困人口未參保的)未能在統籌地規定時間內辦理參保繳費手續的,可在辦理相關手續后憑相關證明材料按當年度城鄉居民醫保籌資標準(即個人繳費部分和財政補助部分全部由個人承擔)一次性足額繳納基本醫療保險費,從繳費的下個月起享受醫保待遇。

6.參保方式。

(1)城鄉居民(含中小學學生及學齡前兒童)以家庭為單位向所在村(居)委會申報參保。⠂ ⠼/span>

(2)城鎮居民(含取得居住證的常住人口)沒有參加職工醫保的,向所在社區申報參保。

(3)在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參保。

(4)村(居)委會應將參保繳費對象基本信息采集表及時送交所在鄉鎮的人力資源和社會保障站,由人力資源和社會保障站對參保對象基本信息表進行審核,經審核無誤的,當天錄入城鄉居民基本醫療保險管理系統;經審核參保對象基本信息有誤的,及時還回所在村(居)委重新采集信息。

從2020年起,無論在縣內還是縣外參加了職工醫?;蛟諳贗獠渭恿順竅緹用褚獎5畝韻?,均不能在我縣重復參加城鄉居民醫保。對本人未據實申報,造成重復參保的對象不能重復享受待遇。

7.繳費方式。參保人員按照繳費金額按年繳費,繳費人可選擇以下方式進行繳費:

(1)參保人員可以通過“湘稅社保APP”“湖南稅務社保費網上繳費系統”繳納保費,支持微信支付。

(2)參保人員可持中華人民共和國社會保障卡或身份證在平江縣范圍內農商行、農業銀行、中國銀行、建設銀行、華融湘江銀行、郵政儲蓄銀行任意網點繳納保費。

(3)參保人員可持銀行卡(非信用卡)到縣稅務局各辦稅服務廳繳納保費。

(4)參保人員可通過縣建行、農行安裝在村(居)委會的智能POS機繳納保費。

建檔立卡已脫貧對象、低保對象兩種特殊群體需由本人承擔50%的個人繳費部分(125元)按原方式到村(社區居委會)以現金方式繳納。

建檔立卡對象(含已脫貧和未脫貧)、五保對象、社會保障兜底對象、一二級殘疾人、低保對象等特殊群體的政府補貼資金,財政撥付到鄉鎮后(不發放到個人),由鄉鎮統一到稅務部門為其辦理參保繳費手續。

城鄉居民未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的,不得享受基本醫療保險待遇。

(二)考核辦法

1.對村(居)委會按完成城鄉居民醫保參保繳費人數為基數支付工作經費。年度內,完成年度目標任務95%以下的按實際完成居民醫保人數1.0元/人標準支付工作經費;完成年度目標任務95%(含95%)以上的,按1.5元/人標準支付工作經費。

2.對完成或超額完成城鄉居民醫保年度目標任務的鄉鎮給予獎勵。對完成年度目標任務95%以上的鄉鎮,按以下原則推薦、確定優秀單位:年度目標任務5萬人以上,且在全縣排名前四名的鄉鎮;年度目標任務3-5萬人,且在全縣排名前二名的鄉鎮;年度目標任務3萬人以下,且在全縣排名前四名的鄉鎮。對評定為優秀單位的鄉鎮頒發獎狀,予以通報表揚。對獲得優秀等級的鄉鎮,由鄉鎮自薦,即5萬人以上鄉鎮推薦3人、5萬人以下鄉鎮推薦2人,經縣稅務局、縣醫保局審核后,報縣政府認定,評為年度城鄉居民醫?;鷲鶻曬ぷ饔判愀鋈瞬⒏杞崩?。

3.本項所需經費納入財政年度預算。

二、醫保待遇

(一)門診醫療待遇

1.普通門診。根據省醫保局、省財政廳、省衛健委《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》(湘醫保發〔2019〕20號)文件規定。從2020年1月1日起全省取消個人(家庭)帳戶,全面實行普通門診統籌。2022年底前,原個人(家庭)帳戶累計結余資金參保居民家庭成員可按原規定繼續使用,三年過渡期滿,個人賬戶原則上全部清零。

普通門診統籌待遇標準。參保居民在協議基層醫療衛生機構就診時,政策范圍內門診醫療費用不設起付線,支付比例70%。一個結算年度內,門診醫療費用最高支付限額規定待市級政策規定出臺后按政策規定執行。

2.特殊病種門診。參保對象符合特殊病種門診指征且經縣醫療保險特殊病種評審專家委員會審批同意后,方可享受特殊病種門診報銷。具體按《湖南省城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理暫行辦法》(湘人社發〔2017〕93號)、(湘醫保發〔2019〕20號)、《關于加強城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診醫療和家庭病床管理有關問題的通知》(岳人社發〔2017〕92號)和《關于印發<平江縣城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理和結算規定>的通知》(平人社發〔2018〕4號)文件執行。

參保對象住院治療期間,暫停享受特殊病種門診醫療待遇,相應扣減住院期間(按月計)的特殊病種門診醫療費用支付額度。

同時符合兩個(含兩個)以上享受特殊病種門診條件的對象只能申請一個特殊病種門診;同時符合享受特殊病種門診和健康扶貧慢病門診待遇的參保對象,根據自愿原則,合理選擇一種,不得重復享受。

建檔立卡貧困人口特殊門診報銷比例不低于政策標準的80%。

(二)住院醫療待遇

1.起付線。

(1)縣內一級協議醫療機構300元,縣內二級及以上協議醫療機構600元,縣內協議醫療機構小兒科300元。

(2)本市市級協議醫療機構1000元。

(3)省級協議醫療機構:中南大學湘雅一醫院2300元,中南大學湘雅二醫院2200元,中南大學湘雅三醫院1700元,湖南省人民醫院1900元,湖南省腫瘤醫院1800元,湖南省婦幼保健院等其他協議醫療機構1500元。

(4)省外三級(含)以上協議醫療機構2300元,二級(含)以下協議醫療機構1500元。

(5)城鄉居民醫保結算年度為每年的1月1日至12月31日,一個結算年度內多次住院的累計計算起付線,標準以省級(含省外)協議醫療機構最高起付線標準為限額。

2.封頂線:2020年度基本醫療報銷累計支付限額為20萬元(含特藥實際報銷金額)。

3.報銷比例。參保城鄉居民因病在縣內一級協議醫療機構住院發生的政策范圍內費用報銷比例為90%;依規轉診在縣內二級及以上協議醫療機構發生的政策范圍內住院費用報銷比例為75%,未依規轉診的報銷比例為60%;在縣外其他協議醫療機構發生的政策范圍內住院費用報銷比例為60%,未依規轉診的縣外住院報銷比例為45%。在協議醫療機構住院,其實際報銷比例不足30%的,按其實際住院總費用(起付線除外)30%保底報銷。

4.經民政部門審核發證,已參加城鄉居民醫保的城鄉特困人員(五保對象),因病住院首診須嚴格執行屬地管理原則選擇戶籍所在地鄉鎮公立協議醫療機構就近就醫,確因病情需要轉診到上級公立醫院住院及縣內協議專科醫院的,須按規定辦理轉診手續。其他醫療機構接診城鄉特困人員(五保對象),醫?;鴆揮柚Ц?。城鄉特困人員(五保對象)因病住院政策范圍內費用實行全免費,取消住院起付線,政策范圍內費用由醫?;鷸Ц?0%,城鄉醫療救助住院總費用的20%。

5.經殘聯審核發證,已參加城鄉居民醫保的一、二級視力殘疾人因病在縣第一人民醫院住院治療(在其他醫療機構住院不享受此待遇),取消住院起付線,政策范圍內費用醫?;鷸Ц?0%,城鄉醫療救助總費用的20%,城鄉醫療救助年度最高限額不超過6000元。

6.生育醫療費用。女方參加了我縣城鄉居民基本醫療保險且符合計劃生育政策規定所發生的生育醫療費用,按標準實行限額報銷,未達到標準限額的據實報銷。

其中陰道自然分娩無并發癥(平產)實行按單病種收費,對整個平產(無并發癥)過程中所發生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術、床位、護理、藥品、醫用耗材、新生兒費用等各項費用實行定額包干,多不退少不補的原則,住院期間不得另立賬戶或要求患者到門診另行繳費。但根據本人要求提供的特需醫療費用除外(需個人簽名)。具體標準為縣第一人民醫院、縣婦幼保健院總費用定額收取3000元,定額報銷1300元(含產前檢查費);縣第二人民醫院總費用定額收取2300元,定額報銷1300元(含產前檢查費);伍市鎮中心衛生院、安定鎮中心衛生院、南江鎮中心衛生院總費用定額收取1900元,定額報銷1300元(含產前檢查費)。縣外住院的收費按醫院所在地的規定執行,限額報銷1300元,實際發生費用不足1300元的據實報銷。

協議醫療機構剖宮產報銷標準為每例1600元(含產前檢查費),實際發生費用不足報銷標準的,據實報銷。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照基本醫療住院相關標準支付。

7.動物抓咬傷。縣內治療的由相關協議醫療機構辦理報銷,縣外醫療機構治療的由參保對象到縣醫保部門辦理報銷。參保城鄉居民因動物抓咬傷所發生的治療費用按50%的比例補助,但每例補助總額最高不得超過700元。

8.肺結核病門診補償。參保對象因肺結核病門診治療的,統一在縣內醫保協議醫療機構傳染科門診治療,患者療程治療終結后,每例限額補助1000元。耐多藥結核病參?;頰咼耪鎦瘟品延妹坷吭孿薅畈怪?500元,不足1500元的據實報銷。

9.意外傷害補償。參保對象因無第三方責任造成意外傷害的住院醫療費用按不同級別醫院住院基本醫療報銷比例計算,總費用在3萬元以內(含3萬元)的,限額報銷1萬元;總費用在3萬元以上至6萬元以內(含6萬元)的,限額報銷2萬元;總費用在6萬元以上至10萬元以內(含10萬元)的,限額報銷3萬元;總費用在10萬元以上至15萬元以內(含15萬元)的,限額報銷4萬元;總費用15萬元以上至20萬元以內(含20萬元)的限額報銷5萬元;總費用在20萬元以上的限額報銷6萬元。城鄉居民參保對象意外傷害住院報銷,以政府購買服務的方式委托商業保險機構承辦。

10.參保尿毒癥患者在各級協議醫療機構血透治療費用納入住院報銷,年內只收一次起付線,政策范圍內費用基本醫療報銷95%,城鄉醫療救助總費用的5%。我縣單病種政策實施后,按單病種政策執行。

11.重大疾病救治。對兒童先心病、兒童白血病等16個病種(組)實行單病種定額包干結算。

(1)城鄉居民基本醫療保險重大疾病救治保障范圍:兒童先心病(肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、右室雙出口、完全性房室隔缺損)、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發育遲滯)、耐多藥結核病、聾兒人工耳蝸植入搶救性治療(已通過其他途徑享受醫療救助的不得重復享受)、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進、塵肺病等16個病種(組)。

原納入重大疾病救治的其他病種(組)已納入我縣單病種管理范圍,單病種政策實施后,按單病種進行結算。 ⠂༯span>

(2)符合重大疾病救治條件的參?;頰叱稚矸葜?戶口簿)、縣級及以上醫療機構的診斷證明及病歷資料,向縣醫保部門提出救治申請,限在省級規定救治協議醫療機構直接辦理報銷結算救治手續。未辦理救治申請書,未在重大疾病救治協議醫療機構治療的患者按普通疾病報銷。

(三)大病保險

城鄉居民大病保險統一按《關于調整城鄉居民大病保險政策的通知》(湘醫保發〔2019〕22號)文件規定執行。2020年度城鄉居民普通參保人員大病保險支付比例在原來的基礎上進一步提高。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的合規醫療費用,扣除大病保險起付線以后,原則上分四段累計補償:0至3萬元(含)部分報銷60%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%,15萬元以上部分報銷85%。建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象、一、二殘疾人大病保險起付線降低50%,大病保險支付比例在普通城鄉居民的基礎上提高5個百分點。大病保險年度累計補償金額為30萬元,全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

(四)特藥管理

城鄉居民參?;頰咧靨卮蠹膊√厥庥靡┩騁話礎豆賾誚徊郊憂亢凸娣兌攪票O仗厥庖┢肥褂霉芾淼耐ㄖ罰ㄏ嬡松綬ⅰ?018〕43號)和《關于將17種抗癌藥納入湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(湘醫保發〔2018〕2號)文件執行。具體報銷標準:一個醫保結算年度內,6萬元以內(含6萬元)報銷60%,6萬元以上至12萬元以內(含12萬元)報銷50%,超過12萬元的特藥費用不納入報銷范圍,特藥費用報銷不另行設立起付線,實際報銷金額計入年度城鄉居民醫保最高支付限額內,城鄉居民醫保特藥報銷費用從城鄉居民特殊門診資金中列支。

(五)出院帶藥

參?;頰叱鱸盒枰┕討瘟頻?,其帶藥量金額二級(含)及以上協議醫療機構不得超過80元,其他協議醫療機構不得超過50元。超出部分不納入醫?;鴇ㄏ段?。

(六)分級診療

分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療,常見病、多發病在基層醫療衛生機構治療,疑難病、危重病在縣級及以上醫院治療。逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序,實現小病不出鄉、大病不出縣、康復回基層的就醫格局,以保障參保對象的醫療保障待遇。參保城鄉居民應當在基本醫療保險協議醫療機構就醫,按分級診療制度規定辦理轉診手續,分級診療由縣衛健部門負責組織實施。

1.執行分級診療制度的意義。通過分級診療服務,一是常見病、多發病在基層醫療機構診治,醫療服務價格更低,醫保報銷起付線更低、報銷比例更高,有利于減輕患者醫療負擔;二是對于需要到縣級及省市三級醫院診療的疑難病、復雜病,通過分級診療制度預約掛號、預約床位,可明顯縮短在縣級及省市三級甲等醫院住院排隊等候床位時間;三是城鄉居民醫保住院患者在上下級醫院之間轉診,還可享受住院報銷優惠政策。鄉鎮(中心)衛生院依規上轉縣級醫院的,累計計算起付線,依規下轉至鄉鎮(中心)衛生院的取消起付線。

2.落實基層首診。參保對象一旦得病,除急診、搶救患者外,原則上應選擇鄉鎮(中心)衛生院、民營一級醫院首診。

3.針對參保城鄉居民相關特殊人群的具體安排。⠼/span>一是急診、搶救患者暫不執行分級診療制度;癌癥放化療患者由鄉鎮轉縣級醫院原則上暫不執行分級診療,經審核同意轉縣外上級醫院的一個年度內只需辦理一次轉診手續;二是綜合考慮全縣兒科醫療資源布局及能力現狀,14周歲以下(含14周歲)兒童患者原則上暫不執行分級診療制度;三是參保孕產婦分娩原則上暫不執行分級診療制度;四是貧困人口(指建檔立卡貧困對象、五保對象、社會保障兜底對象、一二級重度殘疾人、低保對象)原則上在縣域內診治,確需轉往縣外的應依規辦理轉診;五是參保城鄉居民因長期在省外或縣外省內務工、居住的,嚴格執行備案制。

縣外省內備案方法:由村衛生室在年初將本村長期在縣外省內務工、居住人員的名單(含姓名、身份證號碼、所在村)摸底上報至所在鄉鎮衛生院(每季度更新一次),鄉鎮衛生院匯總后報縣第一人民醫院分級診療辦,患者就醫前打電話到縣第一人民醫院分級診療辦報備即可(電話:0730-6799616)。

省外按跨省異地就醫聯網結算的方法執行。

4.跨省異地就醫聯網結算。

(1)適用對象。異地轉診人員、異地急診人員、異地長期居住人員。即針對在湖南省以外務工、經商、就學、長期居住生活且符合我縣相關規定的城鄉居民參保對象,辦理跨省異地備案后可憑身份證和社會保障卡在當地跨省異地協議醫療機構就醫實行即住即報,以參保地(平江)的報銷政策、就診地醫保目錄、就診地管理為原則。

(2)報銷標準。城鄉居民跨省異地就醫辦理跨省異地備案后,原則上實行就醫地直接結算。具體支付標準、支付比例:三級醫院起付線2300元,政策范圍內費用報銷比例50%;二級醫院起付線1000元,政策范圍內費用報銷60%;一級醫院起付線500元,政策范圍內費用報銷70%。

(3)跨省異地備案方法。參加了我縣城鄉居民醫保的對象可以通過以下五種方法辦理跨省異地備案:一是下載智慧人社手機APP備案;二是掃描平江縣城鄉居民跨省異地就醫二維碼備案;三是由所在村衛生室收集信息報鄉鎮衛生院統一辦理;四是首診醫院即時辦轉;五是通過縣醫保局業務電話報備辦理(城鄉居民:0730-6292917;城鎮職工:0730-6238816)??縭∫斕乇赴?,只需備到現居住地的省份不需要備到該省的某個城市,備案信息有效期為一個自然年度,跨年需重新備案。已辦理跨省異地備案手續的對象,如到備案省份以外的醫療機構就醫,只需新增備案省份,不需要對前次備案省份進行修改。

(七)部分診療項目限額支付標準

1.單項大型檢查(檢驗)和特殊治療項目(電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等)費用1000元(含)以下部分據實納入補償范圍,超過1000元以上部分的費用按50%納入補償范圍。

2.各項醫用一次性材料費用(不包括低值耗材等不得單獨計費的耗材)合計1000元(含)以下部分據實納入補償范圍;超過1000元、低于10000元(含)的部分費用,其中國產材料按50%納入補償范圍,進口材料按30%納入補償范圍;超過10000元以上超出部分的費用自付。

3.國產和進口體內植入材料(包括各類導管、導絲)合計費用5000元(含)以下部分據實納入補償范圍;合計費用超過5000元、低于100000元(含)的部分費用,其中國產材料按50%納入補償范圍,進口材料按30%納入補償范圍;合計費用超過100000元以上超出部分的費用自付。

(八)基金支付項目范圍和標準

1.城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。具體目錄按國家、省下發的文件執行。國家、省級目錄調整時,按調整后的目錄執行。

2.符合門診統籌政策規定的,按門診統籌的規定報銷,不符合門診政策規定的,不予報銷。

中醫理療項目由醫保部門另行制定實施細則。

3.醫療康復項目按照《轉發<關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知>》(湘人社發〔2016〕30號)文件執行,超出范圍的項目不得納入醫?;鴇ㄏ段?。

4.參保對象因突發疾病急診搶救轉為住院的,急診搶救醫療費(憑入院時搶救記錄)與住院費用合并計算;急診搶救死亡的,對政策范圍內的醫療費用,視同住院醫療費用報銷。

(九)參保居民發生的下列費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍

1.城鄉居民基本醫療保險政策規定的自付費用、自購藥品費用。

2.單病種規定限額費用的超額部分,住院治療期間與疾病無關與診斷不符的醫療費用。

3.門診及急診留觀費用,符合門診統籌政策規定的,按門診統籌規定報銷,不符合門診統籌政策規定的,不予報銷。

4.鑲牙、美容、近視、斜視等非功能性整容矯形手術等醫療費用。

5.打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、性病、吸毒等所發生的醫療費用。

6.救護車、交通費、伙食費、護工費、陪護費、院外會診費、營養費、配鏡費、空調費、保溫箱費、特殊醫用材料費。

7.有第三方責任所致交通事故引起的醫療費用、醫療事故、有責任方意外傷害事故、婚喪喜慶造成的食物中毒、工傷、職業病、不孕癥以及不符合計劃生育政策條件的醫療費用。

8.未在協議醫療機構就診的門診、住院醫療費用,有冒名或掛床住院、配藥等欺騙行為的醫療費用。

9.參保城鄉居民在香港、澳門、臺灣及境外期間所發生的醫療費用及在國內醫療機構發生的國際診療費、國際護理費等醫療費用。

10.健康體檢費。

11.應當由公共衛生負擔的費用。

12.醫療機構超過政策規定或協議約定的價格標準收取的費用。

13.國家和省、市規定不予支付的其他情形。

(十)支付方式改革

1.全面執行醫保付費方式改革,推進按病種付費、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。

2.縣內協議醫療機構支付方式按總額預付制實施,按病種收付費的具體方案,另行發文。

(十一)健康扶貧工程

健康扶貧按省、市、縣相關政策規定執行。

三、工作要求

(一)明確工作職責

1.各鄉鎮人民政府、園藝示范中心負責組織本轄區內城鄉居民醫保費的征繳工作,切實做好參保登記、繳費續保、政策宣傳和目標任務的具體落實,向縣醫保局、稅務局按要求及時報送相關報表、資料。

2.縣稅務局負責統籌做好全縣城鄉居民醫?;鷲鶻曬ぷ?。切實做好政策宣傳,特別是參保繳費方式的宣傳與培訓工作;與省、市稅務局聯系做好繳費人基礎信息維護工作,及時解決城鄉居民醫保征收繳中出現的問題;負責與縣醫保局、財政局做好醫?;鷲鶻扇撾竦腦に?、下達及入庫對賬工作;負責制定城鄉居民醫?;鷲鶻贍甓裙ぷ骷蘋?,做好參保進度的督促考核和醫?;鷲魘展ぷ骶訓暮聳滌牒碩?,確保征繳任務圓滿完成。各稅務分局、稅務所要加強與所在鄉鎮、園藝示范中心的社保站、民政辦、殘聯、扶貧辦、財政所的工作聯系,協同做好所轄鄉鎮城鄉居民醫保參保信息的核實、醫保政策和繳費方式宣傳,醫?;鷲魘戰榷醬?,確保城鄉居民醫保參保面穩定提升。 ⠂ 

3.縣醫保局負責制定、完善我縣城鄉居民基本醫療保險政策,并做好政策宣傳、培訓、解釋工作,做好參保人員參保信息管理、醫保待遇發放、保險關系轉移、接續工作,做好參保對象醫保業務檔案、財務管理工作,聯合縣稅務局做好醫保年度征繳任務下達和督查考核等工作。

4.縣教育局負責全縣教育系統城鄉居民和全縣在校學生醫保政策的宣傳發動工作,務必將城鄉居民醫保的參保宣傳資料發放到每一位學生手中,使家長了解參保繳費的標準、方式和時限要求,確保我縣所有在校學生應保盡保,一個不漏;確保在校學生全部納入城鄉居民醫保和大病保險覆蓋范圍。在校學生家長對城鄉居民醫保參保繳費工作的知曉度納入縣委縣政府督查考核內容。

5.縣扶貧辦負責及時主動向縣醫保局、稅務局提供建檔立卡貧困對象名單,并及時反饋動態調整情況,確保建檔立卡貧困對象參保率和數據準確率均達到100%。

6.縣民政局負責及時主動向縣醫保局、稅務局提供五?;?、低?;?、兜底戶等身份屬性人員名單,并及時反饋變動情況。確保上述對象按時參保,及時變更參保身份屬性,按政策享受相關醫保待遇。

7.縣殘聯負責及時主動向縣醫保局、稅務局提供一、二級殘疾對象名單,并負責做好非建檔立卡貧困對象、非低保對象中一二級殘疾人參保繳費補助資金及一二級殘疾人中建檔立卡已脫貧對象、低保對象50%參保繳費補助資金的申請撥付工作,協助鄉鎮確保上述對象按時參保,及時變更參保身份屬性,按政策享受相關醫保待遇。

8.縣衛健局負責部署督促全縣醫療機構(包括村衛生室和診所)的所有醫護人員做好城鄉居民醫保政策的宣傳和參保繳費動員工作,負責督促縣內助產機構做好新生兒參保政策宣傳工作,確保宣傳到位率100%;建檔立卡對象的新生兒在出生28天內參保率達到100%。對宣傳不到位的鄉鎮,由縣醫保局核減對該鄉鎮的基金預算額度。

9.縣公安局負責配合做好城鄉居民醫保的參保繳費工作,為戶籍信息核對提供方便。

10.縣直各單位負責向所在居委會做好本系統、本單位干部職工家屬子女城鄉居民醫?;鷲鶻曬ぷ?,積極做好城鄉居民醫保政策宣傳和相關人員摸底登記等工作,確保未參加職工醫保的對象全部參加城鄉居民醫保。

(二)加強組織領導

按照(岳政發〔2017〕8號)文件關于“鄉鎮人民政府具體負責組織本轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳和村(居)委會公示等工作”的要求,各鄉鎮和園藝示范中心都要成立由主要負責人為組長的基金征繳工作領導小組,要把參保工作當作“一把手”工程來抓,統一認識,周密部署,迅速行動,確保年度參保繳費工作順利推進。

(三)強化協調配合

各相關單位要加強工作聯系,建立聯席會議制度。縣醫保局要配合縣稅務局,及時研究解決參保登記數據規范化(參保人員姓名、身份證等基礎信息完整準確,困難群眾群體標識精準)、數據共享等問題,確保征管職責平穩有序交接。各鄉鎮要及時做好困難群體人員名單整理確認工作,醫保部門做好身份標識、明確參保資助金額及個人應繳金額,稅務部門根據繳費人當前特殊標識征收困難群體個人應繳費款(繳費人繳費后,特殊身份標識發生變化的,不再補退);在開展征繳工作的同時,縣醫保局、縣稅務局、各鄉鎮、街道社區、村組要積極做好存量數據的核對工作,確保繳費人參保信息準確無誤、繳費人待遇不受影響。

(四)暢通繳費渠道

要進一步規范參保繳費程序,穩定原有繳費方式,優化繳費服務。全面推行銀行代扣代繳、銀行智能POS機繳費、手機銀行或網上銀行繳費、手機APP繳費等信息化便捷渠道,進一步方便城鄉居民繳費續保。統一規范繳費人繳費依據。采取由村組(社區)、高中等院校等代辦單位以現金方式集中代收城鄉居民醫保費的,以代辦單位開具的財政部門印制的《湖南省社會保險基金收款收據》作為繳費人繳費依據;繳費人通過手機APP、網上繳費終端繳費的,以電子訂單的支付憑證作為繳費依據;繳費人通過銀行智能POS機、銀行自助終端等智能機具繳費的,以機打小票作為繳費依據;繳費人通過銀行柜面繳費的,以銀行收款憑單作為繳費依據。

(五)嚴格規范操作

各單位要進一步加強居民醫?;⌒怨ぷ?,按照湖南省2O19年度居民醫保參保繳費基本信息登記表的填寫要求,認真核對參保繳費信息資料,及時、準確、完整填寫和錄入參保人員基本信息。加強對參保繳費工作人員的政策培訓,規范參保繳費程序,特別要加強票據和資金管理,及時將參保資金歸集到基金專戶,確保資金安全。

(六)做好政策宣傳

創新醫保政策宣傳方式,采取群眾喜聞樂見的形式,集中時間、集中力量深入基層進行廣泛的宣傳發動,幫助廣大群眾了解熟悉居民醫?;菝窶裾?,引導城鄉居民積極主動繳費續保。要做到每參保繳費一戶,就發放一份醫保政策宣傳資料,切實保障參保居民合法權益。合理引導社會預期和輿論方向,提升全民參保意識,在全社會形成“我要參?!鋇牧己梅瘴?。

(七)嚴格考核督查

縣委、縣政府將城鄉居民醫保參保繳費工作納入綜合績效考核內容,縣委督查室、縣政府督查室負責對參保繳費工作進行督查考評情況通報。各鄉鎮和縣直單位應將基本醫療保險制度納入本單位督查考核內容,推進健康平江建設。 ⠂ 

 

附件:2O20年度城鄉居民醫療保險參保任務數

 

平江縣人民政府辦公室

2019年10月21日

 



2020年度城鄉居民醫療保險參保任務數

鄉鎮名

人數

鄉鎮名

人數

三陽鄉

65000

梅仙鎮

67500

安定鎮

70500

大洲鄉

21300

三市鎮

56300

余坪鎮

39500

福壽山鎮

21200

岑川鎮

20800

加義鎮

55000

童市鎮

29600

長壽鎮

75000

三墩鄉

31800

木金鄉

25000

甕江鎮

53300

龍門鎮

39600

浯口鎮

37800

石牛寨鎮

22200

伍市鎮

68800

虹橋鎮

36500

向家鎮

15900

南江鎮

78600

園藝示范中心

1800

上塔市鎮

24100

城關鎮

67700

板江鄉

14700

合計

1039500

 

 》》相關解讀:國家稅務總局平江縣稅務局關于《平江縣人民政府辦公室關于做好2020年度城鄉居民基本醫療保險工作的通知》的起草說明